保険金請求お問い合わせフォーム
こちらは保険金請求手続きに関するお問い合わせフォームになります。
GLTD全般に関しての弊社への問い合わせ（法人企業様向け）は、以下のフォームよりお問い合わせください。
https://form.armg.jp/entr/cont/cltd-ltd-00034
※ご契約団体所属名（企業様名）を記入ください。
【例】〇〇株式会社、●●労働組合、△△病院　等
※名前(漢字）
姓
名
※名前（ふりがな）
姓
名
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
マンション、アパート等部屋番号のご記入洩れにご注意ください。
※電話番号
- -
半角数字で入力してください。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※性別
※生年月日
年 月 日
西暦でご入力ください。
※現在の就業状況
その他を選択された場合は、次のお休み開始日はスキップいただき、備考・休職事由（休職期間）についてに直接フリー入力ください。
お休みを開始したお日にちを記入ください。
年 月 日
既に復職されている場合は、お休みをした期間を備考・休職事由（休職期間）についてに記入ください。
※備考・休職事由（休職期間）について
ご病名や、お休み事由（休職期間など）を簡単でかまいませんのでご記入ください。既に復職されている方はお休み期間もあわせてご記入ください。
ご入力ありがとうございました。このフォームにご入力送信後は、弊社にて確認をし、ご連絡させていただくまで２～３営業日ほどお時間を頂戴いたします。申し訳ありませんがいましばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください