JCR認定登録カイロプラクター　更新申請書
※申請日
年 月 日
※種別区分
※名前
姓
名
※フリガナ
姓
名
※JCR登録番号
※連絡先　住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※メールアドレスをお持ちでない方は office@chiroreg.jp と記入してください。
※更新の時点で、日本国もしくは外国の刑法により、有罪となり判決が確定したことがありますか？
※更新の時点で、日本国もしくは外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか？
前回の申請時から勤務先情報の変更がない場合、以下の情報の記載は必要ありません。
勤務先オフィス名
勤務先オフィス　住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
URL（勤務先）
単位取得証明書　ファイル添付（2026年1月以降）
※単位取得証明書および各団体発行の受講証明書のファイルが添付できない場合はメールでお送りください。
※単位証明書はホームページ掲載の所定フォーマットを使用してください。（注：2026年1月掲載予定）
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
※書類をまとめてzipファイルでお送りいただけます。
受講証明書１　ファイル添付（2026年1月以降）
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
受講証明書２　ファイル添付（2026年1月以降） の複製
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
受講証明書３　ファイル添付（2026年1月以降） の複製 の複製
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
※個人情報の取扱への同意
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