高梨智弘先生を偲ぶ会参加申し込み
6月17日の「高梨智弘先生を偲ぶ会」にご参加される方は、以下のフォームにご記入ください。お一人ずつのご記入をお願いいたします。
ご記入いただきました個人情報につきましては、「高梨智弘先生を偲ぶ会」開催運営に関わる用途以外には使用したしません。
名前
ご所属・役職または高梨先生とのご関係
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
参加費お振込予定日
参加費(5,000円/1人)は事前振込をお願いいたします。当日会場での金銭の授受はできません。
こちらに、お振込みのご予定(日付)をご記入ください。
特記事項
実行委員会および事務局へのご連絡事項等がありましたら、ご記入ください。
※高梨生成の名字の「高」は「はしご高」ですが、PC等で表示の乱れを避けるため、常用漢字の「高(くち高)」を使用しています。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください