お客様情報登録フォーム（体験・ライセンス取得コース用）
※名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
※性別
※生年月日
年 月 日
※メールアドレス
※電話番号
- -
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※最初に当社に申し込まれた同行者様の名前
最初に申込された方は「本人」とご記入ください。
緊急連絡先氏名
姓
名
ご本人様以外の連絡が取りやすい方についてご記入ください。
緊急連絡先電話番号
- -
緊急連絡先続柄
レンタルの有無
お持ちのマイ器材
身長
体重
足のサイズ
小数点以下は切り上げ　25.5→26
体験ダイビング経験
スノーケリングの経験
泳ぎについて
泳げなくても全く問題ありません
ご要望・ご質問など（自由記入）
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください