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【あなたについて】
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(例)ヤマダ　タロウ
※あなたの組合員番号（8ケタ）
※あなたの電話番号
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※あなたのメールアドレス
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※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールが自動返信されます。ご入力内容にお間違えのないようお願いいたします。
※選べるプレゼント
【お友だちについて】
●ご紹介いただけるご友人は、香川県在住の方に限ります。
●ご紹介いただくご友人の個人情報を入力していただきますので、予め必ずご本人の許可を得てからお申し込みください。
●ご紹介いただくご友人にコープかがわからご案内がいくことをお伝えください。
●紹介される方への「選べるプレゼント」は、加入のご説明の際に希望をお聞きします。
※お友だちのお名前
姓
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※お友だちのお名前（フリガナ）
姓
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(例)ヤマダ　タロウ
お友だちの住所
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※香川県内のみのお届けとなります。
※マンション・アパート等にお住まいの方は、建物名.部屋番号などもご記入ください。
※お友だちの電話番号
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※携帯電話の番号を優先的にご記入ください。
備考
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