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※お申込み条件のご確認
※コープえひめ組合員ですか？
※お名前
姓
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姓
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(例)ヤマダ　タロウ
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※日程の調整をさせていただく場合がありますので日中連絡が可能な番号をご記入ください。
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※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールが自動返信されます。ご入力内容にお間違えのないようお願いいたします。
気になっている保障商品（複数選択可）
ご家族のどなたでご検討されていますか？（複数選択可）
その他
その他気になることやご希望をご自由にご入力ください。
ご希望の日時を、第三希望まで記載してくだい。
確定日は改めてコープえひめからご連絡いたします。
*9:30～18:00の間で記載してください。
*ご希望日は、お申し込み日から3日以降の日付をご入力ください。
【第一希望】
※第一希望　日付
年 月 日
※第一希望　時間
※9:30～18:00の間で記載してください。（例：17:00～18:00）
※ご希望のお店を下記より選択してください。
※当面の間は、共済カウンターのあるお店でのみ実施いたします。
【第二希望】
第二希望　日付
年 月 日
第二希望　時間
※9:30～18:00の間で記載してください。（例：17:00～18:00）
ご希望のお店を下記より選択してください。
※当面の間は、共済カウンターのあるお店でのみ実施いたします。
【第三希望】
第三希望　日付
年 月 日
第三希望　時間
※9:30～18:00の間で記載してください。（例：17:00～18:00）
ご希望のお店を下記より選択してください。
※当面の間は、共済カウンターのあるお店でのみ実施いたします。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください