入社連絡
※会社名
※名前
姓
名
※ﾌﾘｶﾞﾅ　（半角）
姓
名
※保険加入
★雇用保険加入日（社会保険(健康保険のこと）のみの加入の場合は記入の必要はございません）
年 月 日
★社会保険加入日（雇用保険加入日と異なる場合のみ記入してください。）
年 月 日
※性別　1：男性　2：女性
※生年月日
年 月 日
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
雇用保険番号（例）1111-111111-1
雇用保険取得者のみご連絡ください。
前職会社名　（例）株式会社〇〇
雇用保険取得者で雇用保険番号が不明な場合記入ください。
基礎年金番号（例）1111-111111
社会保険（健康保険のこと）取得者のみご連絡ください
マイナンバー（12桁）
給与総額
全ての手当（通勤手当含む）給与総額／月　を連絡ください
時給の方は時給×1日の労働時間×1月の出勤日数を基本給としてください
これより下は社会保険（健康保険のこと）に加入する方だけご記入ください
扶養家族
社会保険（健康保険のこと）加入者だけ記入しててください
今回健康保険の扶養にする配偶者の名前
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ　（半角）
姓
名
性別　1：男性　2：女性
生年月日
年 月 日
マイナンバー （12桁）
基礎年金番号（例）1111-111111
◆今回健康保険の扶養にする者の氏名②
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ　（半角）
姓
名
続柄
その他の続柄
性別　1：男性　2：女性
生年月日
年 月 日
年収
給与以外に年金をもらっている方は、年金の種類と金額も教えてください。
マイナンバー （12桁）
◆今回健康保険の扶養にする者の氏名③
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ（半角）
姓
名
続柄
その他の続柄
性別　1：男性　2：女性
生年月日
年 月 日
年収
給与以外に年金をもらっている方は、年金の種類と金額も教えてください。
マイナンバー （12桁）
◆今回健康保険の扶養にする者の氏名④
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ　（半角）
姓
名
続柄
その他の続柄
性別　1：男性　2：女性
生年月日
年 月 日
年収
給与以外に年金をもらっている方は、年金の種類と金額も教えてください。
マイナンバー （12桁）
その他ご連絡事項がありましたら記入をお願いします。
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メールアドレス
送信確認のメールが必要な場合はご入力ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください