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(例)ヤマダ　タロウ
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その他
保障を検討されている方の年齢や性別、その他気になることやご希望をご入力ください。
訪問をご希望の日時を、第三希望まで記載してくだい。
*月曜日～金曜日　9:00～18:00の間で記載してください。
*ご希望日は、お申し込み日から1週間以降の日付をご入力ください。
【第一希望】
※第一希望　日付
年 月 日
※第一希望　時間
例：17:00～18:00
※第一希望　訪問先
生協のお店や支所の場合、下記より選択してください。
【第二希望】
※第二希望　日付
年 月 日
※第二希望　時間
例：17:00～18:00
※第二希望　訪問先
生協のお店や支所の場合、下記より選択してください。
【第三希望】
※第三希望　日付
年 月 日
※第三希望　時間
例：17:00～18:00
※第三希望　訪問先
生協のお店や支所の場合、下記より選択してください。
・香川県在住の方のみご応募いただけます。
・※の項目はすべてご記入の上、送信内容の確認ページへお進みください。
・お問い合わせに対する返答は、数日かかる場合がございます。
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