事業場名
事業内容
例)介護保険施設/電子部品の開発・製造・販売/システム開発・情報サービス のように具体的に入力してください。
住所
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担当者(役職・氏名)
職種:産業医・保健師看護師・事業主・労務管理担当・衛生管理者・労働者(患者)…等

例:労務管理担当 岡山太郎
支援の希望
【1】個別訪問支援
※担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。

1.管理監督者向け両立支援教育 (事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー)
2.事業場内体制の整備
3.事業場内規程等の整備
4.事業場の勤務、休暇制度の整備
5.両立支援の進め方
6.両立支援に係る情報提供
7.その他

【2】啓発セミナー
※ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。

【3】個別調整支援(ご本人の同意が必要)
※事業場と労働者(患者)間の、治療と仕事の両立についてアドバイスします。

1.労働者(患者)との治療に対する配慮の検討
2.両立支援の進め方
3.両立支援プランの作成
4.職場復帰支援プランの作成
5.主治医等への相談
6.就業上の措置についての検討
7.その他
支援の具体的内容・その他に希望すること
◆支援について希望がありましたら、ご記入ください。
例:「両立支援プランの作成をしたい」、「両立支援について、社員へ説明会をしてほしい」、「会社で両立支援に取り組みたいが、まず何をしたら良いか知りたい」等

訪問の曜日や時間帯等でご希望がある場合は、ご記入下さい。(例:月曜以外、午前中等)
実際の訪問日時は、調整の上、決めさせて頂きます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください