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管理ナンバー
※各市町より配布されたチラシの右下に記載されている7文字の「管理No.」をご入力ください。
赤ちゃんのおなまえ
赤ちゃんのおなまえ(ふりがな)
※ひらがなで入力してください。
(例)やまだ たろう
赤ちゃんのお誕生日
赤ちゃんの性別
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電話番号
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※携帯電話の番号を優先的にご記入ください。
※コープかがわより、訪問日時をご連絡させていただきます。
(任意)連絡してもよい時間帯
コープかがわの組合員さんですか?
(同居している方が組合員さんの場合は「はい」になります。)
(組合員の方)組合員コードをご入力ください。
8桁の組合員コードを入力してください。
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