リース契約保険審査申込み(個人用)
名前
名前 フリガナ
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居住年数
○年○ヶ月
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運転免許証 色
運転免許証 有効期限
年間を通じて月15日以上
お仕事に使用しますか?
年間を通じて月15日以上
通勤に使用しますか?
年間を通じて月15日以上
通勤に使用しますか?
運転される方
ご契約の車を運転される方すべて選択してください。
ご契約の車を運転される①~④の中で最も若い方の年令をお選びください。
①記名被保険者
②記名被保険者の配偶者
③記名被保険者またはその配偶者の同居の親
④上記①~③に該当する方が営む事業に従事中の従業員
年齢
保険開始日
期間
※1~3年未満の場合は1年間を選択してください。
お支払方法
お支払方法
※払込票の場合は保険期間1年のみ選択可能
その他ご用命
自動車保険証券
※現在ご加入の自動車保険証券をお持ちの方は、コピーを添付してください。
ファイル添付
ファイル添付
運転免許証(表面)
運転免許証(裏面)
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