訪問オーガナイズサポート お申込みフォーム
(1)お申込み内容
ご希望のサービスをお選びください
(4)お名前
(5)おなまえ(ふりがな)
(6)性別
訪問サービスは女性限定とさせていただいております
(7)年代
(8)メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
携帯のアドレスの場合、simpleorganizedliving@gmail.comからメールを受信できるように設定をお願いいたします
(10)お電話番号
- -
※メールでの連絡がとれない場合、緊急の連絡がある場合に使用します。
(9)ご住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
住所は建物の名称、お部屋番号までご記入お願いいたします
(11)ご職業
(12)どこでこのサービスを知りましたか?
※複数回答可
(14)ご紹介者のお名前
(16)備考
※その他、何かありましたらご記入ください
受講料お支払い方法
お支払いについてご確認ください
前払いは、訪問サービス基本料金を承ります。
アシスタント料金、交通費等は訪問日に実費精算とさせていただきます。

◆ゆうちょ振り込みの方◆
口座の記号番号は、自動返信メールをご確認ください。
お申込みフォーム送信後に、別サイトに移動しますが、そのままウィンドウを閉じていただいて構いません。


◆クレジットカード・コンビニ・キャリア決済の方◆
こちらのお申込みフォームを送信した後に、お支払い画面にかわります。

上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください