「地域と薬局」ポスター発表演題応募フォーム
発表者登録(複数で共同発表の場合は代表者を登録)
発表者の氏名
発表者の氏名 ふりがな
発表者の会員番号
・発表者は日本コミュニティファーマシー協会の会員に限ります。
・薬局会員の場合は、薬局のどなたが発表しても構いません。
・賛助会員の場合は1口につき2名まで発表登録ができます。
 但し登録はそれぞれ個別にお願いいたします。
・入会手続き中の場合は、9999999と入力してください。
発表者の所属機関名
発表者の所属機関住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
発表者の所属先の電話番号
- -
発表者の所属先のFAX番号
- -
発表者の携帯番号
- -
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
演題が登録・修正されたことや、採否の通知先になります。携帯電話のアドレスはご遠慮ください。
共同発表者
単独でご参加の場合は入力不要です。複数でご参加いただく場合、共同登録者をご登録ください。代表となる発表者と共同発表者の所属機関が「発表者の所属機関名」と異なる場合は、以下の「2.所属機関名」「3.所属機関名」に入力してください。
ここで入力した所属機関の番号を、共同発表者の入力欄にある所属機関番号のチェックボックスにチェックしてください。
2.所属機関名(日本語表記)
3.所属機関名(日本語表記)
4.所属機関名(日本語表記)
5.所属機関名(日本語表記)
6.所属機関名(日本語表記)
7.所属機関名(日本語表記)
8.所属機関名(日本語表記)
9.所属機関名(日本語表記)
10.所属機関名(日本語表記)
●共同発表者2
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者2の所属機関番号
●共同発表者3
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者3の所属機関番号
●共同発表者4
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者4の所属機関
●共同発表者5
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者5の所属機関
●共同発表者6
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者6の所属機関
●共同発表者7
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
共同発表者7の所属機関
●共同発表者8
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者8の所属機関
●共同発表者9
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者9の所属機関
●共同発表者10
JACP会員の場合は会員番号、非会員はお名前をご記入ください。
 共同発表者10の所属機関
演題について
演題名(必須):
制限文字数は60文字になります。この字数を超えると登録できません。
本文(必須)制限文字数は1000文字
抄録本文は、まず最初にご自身のワードプロセッサーで作成し、コピー機能を使って下段の抄録本文用枠内にペーストすることをお奨めします。図表は入力できません。文章のみの入力としてください。
登録した自分の抄録を参照・更新する際には、info@ja-cp.orgにご連絡ください。
第6回コミュニティファーマシーフォーラム 演題登録 に関するお問い合わせは、 事務局info@ja-cp.orgへお願い致します。
個人情報の取扱への同意
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