○武藤康彦先生退職記念登録フォーム○

2018年2月24日(土)に武藤康彦先生の退職記念最終講義・祝賀会を計画しています。
当日の料理等の手配の都合上、12月22日(金)までに(注:現在も登録可能です)下記フォームより登録をお願いします。
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日時:2018年2月24日(土)
場所:上智大学四ツ谷キャンパス
大学アクセスは以下のサイトをご参照下さい.
http://www.sophia.ac.jp/jpn/info/access/accessguide/access_yotsuya
<最終講義>
 教室:2号館4階2-414教室
 時間:15:00-16:30(受付 14:30~)
<祝賀会>
 会場:2号館5階学生食堂
 時間:17:00-19:00
<費用>
 ○祝賀会に参加される方
  1万3000円
 ○祝賀会に参加されない方で,武藤先生にお気持ちをお渡しされたい方.
  武藤先生にお渡しする目録に含ませて頂きます.
  6000円
<申し込み手順>
  1. 当登録フォームにて,情報を入力し送信して下さい.
  2. 下記の振り込み先口座宛に送金をお願い致します.
    お振り込みの期日は2018年1月19日(金)とさせて頂きます.
<振り込み先口座>
  お手数ですが,下記の口座にお振り込みをお願い致します.
  ※参加者の方のお名前(フルネーム)を振り込みの際に明記下さい.
  ※下記の情報は登録完了の際にお送りするメールにも記載しております.
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  <振り込み先>
  ゆうちょ銀行 (金融機関コード9900)
  【名義人】上智大学制御工学研究室同窓会
       (ジョウチダイガクセイギョコウガクケンキュウシツドウソウカイ)
  <ゆうちょ銀行からの場合>
  【記号】10150
  【番号】85333141
  <ゆうちょ銀行以外からの場合>
  【店名】〇一八 (ゼロ イチ ハチ)
  【店番】018
  【預金種目】普通預金
  【口座番号】8533314
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登録締め切り:2017年12月22日(金)=> 現在も引き続き登録可能です.
振り込み締め切り:2018年1月19日(金)
問い合わせ先:
武藤康彦先生退職記念行事実行委員会
muto_taikan_event@yahoo.co.jp
出欠席
ご芳名
旧姓も括弧書きでお願いします。
例)姓:田中(佐藤) 名:花子
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確認のためもう一度入力してください。
学部卒業年または大学院修了年
卒業年または修了年をご記入ください。
例1)1997年卒業
例2)1999年修了
現在の所属
差し支えなければご記入ください。
通信欄(ご欠席の場合には是非ともメッセージの ご入力をお願い致します)
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