お申し込みフォーム
名前
ニックネーム不可。
姓には漢字フルネーム、名にはふりがなのフルネームをお願いします。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※こちらからの確認や詳細等はメールにてさせていただきます。
生年月日
ジョーティシュ鑑定をご希望の方は、生まれた時間と生まれた場所(病院のある場所)も備考欄でお知らせ下さい。
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
携帯電話番号
- -
お申込みをお選び下さい
必須記載事項・質問事項・鑑定希望日
※ジョーティシュ鑑定ご希望の方は、
①生年月日
②生まれた時間(母子手帳などに記載されている時間)
③生まれた場所&病院名(〇〇市〇〇町まで。わかれば病院名も)をご記入下さい。
④家族構成
⑤過去の出来事(結婚・出産・手術・海外旅行・免許取得・職歴など)
⑤質問(鑑定で一番聞きたいこと)

※ズーム鑑定可能日は、お申込み後に折り返しメールにてご連絡させていただきます。
※ニュースキャンご希望の方はご希望日時をご記入下さい。(出張セラピーも可能です)

※鑑定(セラピー)料金は先に銀行振り込みをお願いしております。
お申込みフォームをこちらで受信後、お振込口座をメールにてご連絡させていただきます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください