メディカルチェックシート
メディカルチェックシートは、参加される皆さまの健康状態、体力等を事前に申告いただくことにより、プログラムの運営、またあらゆる事故から皆さまを守ることを目的としています。
乗船日
例:2016年1月1日
名前
ふりがな
性別
生年月日
ご年齢
血液型
身長
体重
泳力
乗船中の緊急連絡先
ふりがな
乗船中の緊急連絡先電話番号
- -
現在治療中の病気や通院中のケガはありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的な病名やケガの箇所をご記入ください。
過去に大きな病気や手術、ケガをしたことがありますか?
「はい」とお答えの方は、いつ頃また病気やケガの名称をご記入ください。
完治した
運動制限がある
「はい」とお答えの方は、制限について具体的にご記入ください。
食物アレルギーはありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的な食品名をご記入ください。
食べ物以外でアレルギー疾患はありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的なアレルギーや症状についてご記入ください。
※女性の方 現在妊娠中ですか?
その他、申告しておきたい症状や不安な点などありましたらご記入ください。
みらいへ 乗船経験
「はい」とお答えの方は、最終乗船日をご記入ください。
※最終乗船日が不明の方は、2015年00月頃とご記入下さい。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください