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生年月日
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2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
年
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1
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月
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28
29
30
31
日
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年齢
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血液型
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A
B
AB
O
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身長
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体重
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最終学歴
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中学
高校
短大
専門
大学
大学院
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最終卒業学校
最後に卒業した学校名をご記入下さい
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同居確認
現在誰と一緒に住んでいるかご記入下さい
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家族構成
記入例
父・母・兄・妹
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ペットについて
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ペットを飼うことは出来ない
犬・猫ならOK
犬ならOK
猫ならOK
その他
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現在のお勤め先
勤務されていない場合は無職とご記入下さい
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職種
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会社員
会社役員
自営業
営業
販売業
サービス業
事務職
飲食関係
医師
看護師
介護士
弁護士
商社
公務員
教員
製造業
建築業
運送業
金融業
理・美容師
映像関係
デザイナー
TI関係
家事手伝い
その他
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勤務地
記入例・周南市
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年収
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結婚歴
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初婚
結婚歴有(子供なし)
結婚歴有(子供あり)
結婚歴有(子供有)の方にご質問です・子供は何人ですか?
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1人
2人
3人
4人以上
子供の年齢
記入例
長男・10歳
長女・8歳
結婚歴有(子供有)の方にご質問です・養育費の支払いはありますか?
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ない
有り
結婚歴有(子供有)の方にご質問です・いくら養育費を支払っていますか?
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3万以下
5万以下
8万以下
10万以下
10万以上
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喫煙について
一日に何本喫煙されるかご記入下さい
吸わない方は「0本」とご記入下さい
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飲酒について
一日の摂取量をご記入下さい
摂取されない方は「飲まない」とご記入下さい
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結婚意志について
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結婚を前提としたお付き合いを希望
お友達からのお付き合いを希望
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結婚・恋愛に大切な事は何ですか
経済力
包容力
同じ趣味
価値観
宗教・宗派
時間の共有
感性
家族への思いやり
会話
容姿
健康
複数回答可
上記以外に必要なこと
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休日の過ごし方
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趣味・特技
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好きな食べもの
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嫌いな食べ物
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ご自分の性格について
ご自分はどの様な性格ですか?
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好きなタイプ・望む性格は?
できるだけ詳しくご記入ください
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好きな芸能人
お相手を探す参考にさせて頂きます
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お相手に望む条件
年収・容姿・家族構成など 詳しくご記入下さい
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ご紹介者は再婚者でもよろしいですか?
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初婚のみ
再婚・子供無しの方
再婚・子供ありOK
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お付き合い対象年齢
記入例
30歳~40歳
その他ご要望があればご記入下さい
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