ササヘルス定期購入お問い合わせフォーム
(後ほど担当よりご連絡いたします）

フォームよりお問い合わせいただければ、後ほど担当よりご連絡いたします。
（お届け日時等の変更は、Q8に記載ください）
Q1商品をご選択ください
Q2　お届けの間隔をご選択ください
Q3　お支払方法をご選択ください
ご希望のお支払方法に添えない場合もございます。
Q3-2　クレジット決済をご選択された場合
以前、当店でクレジット決済をおこなっている場合、決済代行会社に記録があれば、当店にて引き落とし作業させていただいてよろしいでしょうか？
（2回目からは、お届け予定日の7日～10日前に引き落としをおこないます）
（お客様での作業は、必要ありません。）
Q4　配送希望日
Q5　お届け時間帯の指定があればご選択ください
時間帯変更のご連絡がない限りは、次回からも今回ご選択いただいた時間帯でのお届けとなります。
Q6 定期購入1回目のお届け希望日を記載ください
年 月 日
※Ｑ6-2継続回数
3回以上の継続と年3回の購入が前提となります
Q7　通常注文を定期購入へ変更する方はチェックください
Q8　変更等の連絡はこちらに記載ください。
本数の変更、お届け日時の変更、定期購入のストップ等はここに記載ください
※名前
姓
名
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※メールアドレス
お申し込み住所とお届け先が違う場合は、お届け先を下記にご記入ください。
お届け先のお名前
姓
名
お届け先のご住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
お届け先の電話番号
- -
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください